Le diable s’habille-t-il en Prada(xa) ® ?
Du 23 au 26 mai 2012, l’association BEHRA (Belgian Heart Rhythm Association) organisait en Belgique la troisième édition de sa semaine du rythme cardiaque (www.monrythmecardiaque.be) qui a connu un franc succès auprès du public. Plusieurs hôpitaux proposaient un dépistage gratuit des troubles du rythme cardiaque sur base d’un questionnaire et d’un enregistrement ECG digital. En cas d’anomalie, le patient était référé chez son médecin (généraliste ?).
Cette initiative était financée par les firmes productrices des nouveaux anticoagulants et HBPM (Boehringer Ingelheim, MSD et Sanofi, cf. www.mijnhartritme.be/fr/Partenaires). Selon le président de BEHRA, le cardiologue Georges H. Mairesse, interrogé par un de nos membres, « Cibler un dépistage est certainement un must, mais attirer l’attention du grand public sur une problématique oubliée : la FA, le risque croisé coeur-cerveau…est au moins aussi important. En collaboration avec la SSMG, un des messages primordiaux reste l’utilité du dépistage de l’arythmie cardiaque, enseigner (via notre dépliant) au patient comment prendre son pouls, le renvoyer vers son médecin traitant en cas de suspicion : autant de messages utiles ».
A l’échelle mondiale, plusieurs firmes pharmaceutiques apportent leur soutien à pareilles initiatives (cf. BAYER et sa charte Sign Against Stroke). L’objectif de cette charte
est de récolter 1,7 million de signatures, chacune d’elles représentant un des patients qui meurent ou deviennent invalides chaque année à la suite d’un AVC consécutif à une fibrillation auriculaire, le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent. Sauver des vies humaines et réduire le fardeau (financier aussi !) lié à cette affection, voilà les objectifs des mesures proposées dans cette charte aux décideurs politiques, aux prestataires de soins de santé et aux organismes assureurs.
Si on connait le risque important d’AVC lié à la fibrillation auriculaire et l’intérêt de le prévenir par un traitement anticoagulant au long cours, nous n’avons pas connaissance d’études démontrant le bénéfice d’un dépistage tous azimuts de la fibrillation auriculaire (F.A.) tel qu’il est réalisé lors de la semaine du rythme cardiaque. La seule étude communiquée (non publiée) par la BEHRA (à l’en-tête de SANOFI !) conclut à l’efficacité du dépistage lors de cette semaine : 2% de FA dépistée de novo, dont 74% en CHA2DS2-Vasc.
Pareil dépistage ne risque-t-il pas d’aboutir à un traitement excessif de la F.A. ? L’ancien critère de décision de mise sous anticoagulant CHA2DS2 a été récemment élargi au score CHA2DS2-Vasc, à tempérer par le risque de saignement induit par ce genre de traitement et concrétisé par le score HAS-BLED. Tous ces scores sont calculés automatiquement sur des sites tels que www.mdcalc.com. Tous les médecins généralistes gardent en mémoire le souvenir de personnes âgées décédées d’hémorragies cérébrales sous anticoagulants…
Les grandes manœuvres promotionnelles [1] initiées par les firmes productrices de nouveaux anticoagulants oraux (Xarelto®, Rivaroxaban de BAYER – Pradaxa®, Dabigatran de Boehringer Ing.- Eliquis®, Apixaban de Bristol-Myers Squibb) ne doivent pas nous faire oublier que ces produits ne sont pas plus sûrs que les anciens anticoagulants (AVK) et restent des médicaments dangereux à manier. Le plan de minimisation des risques imposé par l’EMEA est là pour nous le rappeler
(cf. la brochure d’avertissement sur le Pradaxa® reçue fin juin 2012 par les médecins belges). Le remboursements INAMI de ces nouveaux produits a été acquis sans aucune condition restrictive ; on peut
le regretter car, pour le CBIP, dans les FOLIA de juin 2012 : « L’ensemble de ces données renforcent en tout cas la conclusion des Folia de mars 2012 : ‘le développement de nouveaux anticoagulants oraux n’ayant pas les inconvénients des antagonistes de la vitamine K suscite beaucoup d’intérêt, mais chez les patients bien contrôlés par des antagonistes de la vitamine K, il n’y a pas de raison de changer de traitement’. Leur balance bénéfices-risques ne semble pas supérieure à celle d’un antagoniste de la vitamine K à condition que celui-ci soit utilisé à dose ajustée dans les valeurs cibles de l’INR. Dans l’attente d’études supplémentaires et tenant compte en outre des données limitées et du coût élevé de ces nouveaux anticoagulants, un antagoniste de la vitamine K reste le premier choix chez de nombreux patients. »
Peut-être aurait-il mieux valu consacrer cet argent à optimaliser la surveillance de l’INR sous AVK ? Pour les personnes âgées présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire avec risque thromboembolique, une efficacité supérieure des nouveaux anticoagulants oraux par rapport à la warfarine n’est pas clairement démontrée (limites méthodologiques et multiplication des analyses statistiques sur des populations différentes). Une plus grande sécurité en termes de survenue d’hémorragies majeures n’est pas montrée pour le rivaroxaban, ni pour le dabigatran. Les effets indésirables potentiels doivent être précisés, peut-être différents selon les caractéristiques pharmacologiques propres à chacun de ces médicaments (infarctus du myocarde, surdosage en cas d’insuffisance rénale, de poids corporel faible …). Même si les interactions médicamenteuses sont moins nombreuses, elles peuvent être cliniquement pertinentes, avec risque hémorragique. Ces interactions sont d’autant plus pernicieuses qu’il n’y a pas de test pour en dépister l’effet alors que l’INR permet de dépister cet effet pour les AVK. Quand les gélules de dabigatran sont ouvertes avant administration, leur biodisponibilité (faible) peut être augmentée de 75%, avec risque hémorragique. Nous ne disposons pas d’antidote validé par la pratique en cas d’hémorragie sous nouvel anticoagulant oral. Le débat actuel porte surtout sur le coût de ces nouveaux anticoagulants versus les anciens anticoagulants antagonistes de la vitamine K (dont le coût de monitoring est souvent
surévalué dans les études comparatives) [2]
Par rapport à la warfarine à la base de toutes les études sur les AVK, la demi-vie très courte de ces nouveaux anticoagulants n’altèrera-t-elle pas l’efficacité de ce traitement chez les patients peu compliants, même s’ils pourraient peut-être se révéler utiles dans certains sous-groupes de patients (p.ex. ceux qui sont difficiles à équilibrer sous AVK pour des raisons génétiques). La difficulté d’extrapoler les résultats des études cliniques aux situations de vie réelle rappelle une fois encore la nécessité de suivre de près tout nouveau médicament après sa commercialisation [3], [4], [5].
COMMENTAIRE d’un de nos relecteurs
Les arythmies cardiaques n’intéressaient personne lorsque l’on ne disposait que de la digitaline, vendue 5 sous la boîte. Il faut donc rester très critique par rapport aux trop nombreuses initiatives grand public
de dépistage et par rapport aux partenariats public-privés qui ne servent qu’à augmenter les ventes et sont en vérité des stratégies de marketing.
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Notes
[1] Même une association de patients sous anticoagulants GIRTAC (www.girtac.be) organise des formations pour médecins sur ce thème, où les firmes viennent promouvoir ces produits !
[2] FA et nouvel anticoagulant oral : le rivaroxaban utile ? Chevalier P. – Minerva 2011 10(9):106-107.
[3] Nouveaux anticoagulants oraux : données complémentaires concernant la sécurité d’emploi Folia
Pharmacotherapeutica, juin 2012, 39 : 6, 51. Cf. www.cbip.be
[4] RIVAROXABAN en traitement d’une thrombose veineuse profonde et en prévention des récidives : pas mieux qu’une HBPM suivie de la warfarine, La Revue Prescrire juillet 2012 ; 32 (345) : 493.
[5] DABIGATRAN et fibrillation auriculaire : une alternative à la warfarine dans certains cas, La Revue Prescrire décembre 2011 ; 31 (338) : 888-892.
