QUI GAGNERA LA COURSE ? 10.02.2022
La course est engagée entre le Molnupiravir (Logevrio® de MSD) et l’association Nirmatrelvir + Ritonavir (Paxlovid® de Pfizer) dans le traitement par voie orale des formes débutantes de Covid19 chez des personnes à risque(s) de complications. Si on peut saluer le travail de vulgarisation du KCE sur les enjeux en cours pour ces traitements (1,2) ainsi que l’accès facile aux déclarations des conflits d’intérêts des membres de la taskforce « COVID Therapeutics » mise en place par le KCE, l’efficacité du Molnupiravir semble plus incertaine dans cette indication (3).
Malgré le risque d’interactions médicamenteuses avec le Nirmatrelvir + Ritonavir et de surdosage en cas d’insuffisance rénale, le Paxlovid® se révèle supérieur en termes de NNT pour éviter une hospitalisation ou un décès (17,4 vs 34 pour le Logevrio® ; IC 95%: Lagevrio® : 17-10000 ! / 14-25 pour Paxlovid®), la réduction relative du risque étant de 88% pour le Paxlovid® versus 30% pour le Logevrio® (1,2). L’efficacité de ces produits sur le variant Omicron reste encore sujet à caution (3,4).
Pourtant le SPF SP (Service Public Fédéral Santé Publique) belge a acheté 10.000 doses de Logevrio® qu’il réserve via l’Aframeco à une distribution contrôlée en 1e ligne avec collecte de données et d’autre part à lutter contre d’éventuels pics épidémiques en milieu hospitalier ou en maisons de repos. Les risques de mutagénicité virale de cet analogue nucléosidique suceptible de favoriser l’apparition de mutants ne sont pas mentionnés.
La Taskforce du KCE propose en plus l’achat de 10.000 doses de Paxlovid®qui devraient aussi servir à des protocoles d’études encore à décider (Pourquoi cette lenteur ?) alors qu’en France, l’ANSM (Agence Nationale de sécurité du Médicament) et la HAS (Haute Autorité de Santé)ont autorisé l’accès précoce au Paxlovid® (nirmatrelvir/ritonavir) pour les adultes ne nécessitant pas d’oxygénothérapie et à risque élevé d’évolution vers une forme grave. Le Paxlovid® sera accessible en ville et pourra être prescrit par les généralistes.
Comme nous le rappelle le CBIP, il nous faut bon sens garder…avant d’utiliser des médicaments dont le prix reste encore confidentiel.
1.https://www.kce.fgov.be/fr/lagevrio-molnupiravir
2. https://www.kce.fgov.be/fr/paxlovid-nirmatrelvirritonavir
3. La Revue Prescrire 9.12.21 « Dans l’actualité » : Molnupiravir et maladie covid-19 débutante sans signe de gravité :intérêt incertain…
4. La Revue Prescrire 9.02.22 « Dans l’actualité » : Nirmatrelvir + Ritonavir (Paxlovid®) et gestion des interactions médicamenteuses : quelques principes
COMMENTAIRES du GRAS :
Le Paxlovid semble clairement plus efficace que le Logevrio (effet bien plus important et de taille bien plus précise). Mais il sera probablement inapplicable à beaucoup de patients en raison de ses nombreuses interactions médicamenteuses due au ritonavir qui entre dans sa composition (rétroviral bien documenté depuis longtemps dans le traitement du HIV). Et les patients à haut risque sont justement le plus souvent polymédiqués, particulièrement les 65+ qui ont été très peu étudiés dans l’étude du Paxlovid.
Il serait donc logique d’avoir les deux médicaments à disposition (Paxlovid® en 1ère intention, Logevrio® si Paxlovid® “contrindiqué”). L’étude de faisabilité préalable en pratique de MG (Médecine Générale) pour le Paxlovid semble justifiée. Dommage que la même étude relative au Logevrio® aie pris du retard…
Dans le même esprit, l’avenir sera probablement à la combinaison de plusieurs rétroviraux ayant des mécanismes d’action différents sur le virus (p. ex. Paxlovid® inhibiteur de la réplication virale + Logevrio® inducteur d’erreurs de transcription lors de la réplication), afin d’accroitre l’efficacité et de diminuer le risque de résistance au traitement. Comme on l’a vu pour l’hépatite C par exemple.
Le Remdesivir semble une meilleure alternative au Paxlovid, mais son applicabilité sera elle aussi réduite car il nécessite 1 injection IV 3 jours de suite à domicile.
Pour ce qui est du coût, prohibitif pour le Paxlovid®, la meilleure stratégie ne serait-elle pas de faire baisser les prix de tous ces antiviraux (comme on y est arrivé pour le HIV il y a 10 ans) plutôt que de privilégier le moins cher d’entre eux ?
| Hospitalisation or Death at day 28 | ||||||||
| Verum | Placebo | RRR (CI 95%) | p | NNT | ||||
| Remdesivir | 0.7 % | 5.3 % | 0.87 | 0.41-0.97 | .008 | 22 | Gottlieb RL, NEJM 01.2022 | |
| Logevrio | 6.8 % | 9.7 % | 0.30 | 0.00-0.52 | .045 | 34 | Jayk Bernal A, NEJM 01.2022 | |
| Paxlovid | 0.8 % | 7.4 % | 0.88 | 0.75-0.94 | <.001 | 18 | Task Force Covid Therapeutics 12.2021 | |
Dans un contexte d’incertitude, y compris concernant l’efficacité sur omicron, ces médicaments ne devraient être utilisés QUE dans un cadre d’études cliniques bien conduites. On aimerait avoir plus de précisions sur le protocole de ces études et leur financement… Une étude clinique ne s’improvise pas !
L’OMS à ce jour n’a pas formulé de recommandation pour ces médicaments. https://www.who.int/teams/health-care-readiness/covid-19/therapeutics
